KISS Flight Safety –
Just Culture

Eine Atmosphäre des Vertrauens, in der die Mitarbeiter ermutigt (sogar belohnt) werden, wichtige sicherheitsrelevante Informationen zu liefern, in der aber auch klar ist, wo die Grenze zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten gezogen werden muss.

So beschreibt James Reason, der Vordenker in Sachen Crew Ressource Management und Fehleranalyse den Begriff Just Culture. So weit so unklar… denn was heisst das nun genau für jeden Einzelnen von uns?

Es ist inzwischen bekannt, dass es selten, der eine Fehler ist, der zum Unfall führt. Sondern dass es vielmehr Fehlerketten sind, die mitunter fatale Konsequenzen haben. James Reason ist auch für das Schweizer Käsemodell bekannt, wo er genau das beschreibt. Wenn die Löcher der Käsescheiben übereinander liegen, nimmt das Schicksal seinen Lauf. Oberstes Ziel muss also sein, die Scheiben so zu verschieben, dass die Löcher eben nicht übereinander liegen. Dies funktioniert nur durch einen ehrlichen Blick auf sowohl die Organisation, die Systeme, die Verfahren und natürlich auch auf alle beteiligten Menschen.

Und Ehrlichkeit entsteht nicht von alleine und erst Recht nicht bei Androhung von Strafen.

Eine gelebte Just Culture ermöglicht uns einen anderen Umgang mit Fehlern. Jeder Einzelne wird dazu ermuntert relevante Informationen oder eben auch Fehler zu melden. Dafür gibt es z.B. non-punitive Reporting Systeme. In vertrauensvoller Atmosphäre wird dann eben NICHT erstmal mit dem Finger auf den Verursacher gezeigt, frei nach dem Motto «jetzt haben wir ja unseren Schuldigen, dann können wir weiterschlafen».

Nein, die Arbeit fängt dann erst an, denn es wird explizit untersucht, welche Systeme, Verfahren und Umstände dazu beigetragen haben, dass dieser Fehler überhaupt erst passieren konnte. Es werden also die einzelnen Käsescheiben betrachtet und die Fehlerkette nachvollzogen. Im besten Fall kann danach eine Anpassung des Systems, der Umgebungsvariablen erreicht werden, die denselben Fehler in der Zukunft deutlich erschweren.

Grundlage der Just Culture ist Vertrauen. Auch Vertrauen, dass bei pro-aktivem Melden keine Strafen zu befürchten sind.

Und trotzdem handelt es sich dabei nicht um die Möglichkeit zur Narrenfreiheit. Wer sehenden Auges und bewusst viel zu schnell und hoch anfliegt, durch seine Massnahmen zeigt, dass er sich der Lage klar ist und trotzdem weiter macht um dann weit nach der Halbbahnmarkierung aufzusetzen und das Flugzeug am Ende über die Piste hinaus rollt wird auch innerhalb einer gelebten Just Culture mit entsprechenden Massnahmen rechnen müssen.